施設サービス
特別養護老人ホーム
tel.0767-53-8701
入居申込みの皆様へ

平成15年4月1日より指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)の入居について、介護の必要度や家族等の状況から、指定介護老人福祉施設サービスを受ける必要性が高いと認められる方が優先的に入居できるよう、一定の評価基準で判断し、入居順番を決定する制度がスタートしました。
入居の必要性を判断する基準は、「要介護度」「介護者の状況」「介護保険の居宅サービスの利用状況」及び「認知症の状況」等をふまえて、各々の点数の合計をもとに、施設の入居判定委員会で審議し決定致します。また、申込者の要介護度等が変更となった場合は「 再評価申込書 」を提出して下さい。
要介護度に応じて再審査を行い入居順番の調整をしますので、ご面倒ですが入居再評価申込みの手続きをお願い致します。

  • 要介護認定について
  • 要介護認定を受けていない方は、各市長村の窓口に介護保険証と印鑑を持参し、申請のうえ認定を受けて下さい。
    介護度(1〜5)の認定がついた方が各施設に入居申込の手続きができます。
    また、当施設で代理申請も行います。お気軽に申し出下さい。
    (介護認定がついていないと入居申し込みはできません。)
入居申し込みのための提出書類

  • 1.在宅サービス(デイサービスや訪問介護、ショートステイ等)を利用している方の提出書類
  • 1.様式第1号 石川県介護老人福祉施設入居申込書(別紙の記入例を参照してご記入下さい)
    2.様式第3号 介護支援専門員意見書
     (現在利用している居宅介護支援事業所の介護支援専門員に記入してもらって下さい)
    3.介護保険被保険者証(写) → コピーは当施設で取ることもできます。
    4.直近1ヶ月分のサービス利用票(写)及びサービス利用票別表(写)
     → コピーは当施設で取ることもできます。
  • 2.在宅サービスを利用していない方の提出書類
  • 1.様式第1号 石川県介護老人福祉施設入居申込書(別紙の記入例を参照してご記入下さい)
    2.介護保険被保険者証(写) → コピーは当施設で取ることもできます。

入居申込書(PDFファイル形式)のダウンロード

入居申込書のダウンロード



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